กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงเหนือ

ที่ 17/2566
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก อบต.นาโยงเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมป้องกันผู้สูงอายุจากภาวะสมองเสื่อมและภาวะหกล้ม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลนาโยง จำนวน 25,100.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลนาโยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,100.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเลิศรัตน์ เอกสถาพรสกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภาพร ขวัญกลับ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 102,740.45 บาท (หนึ่งแสนสองพันเจ็ดร้อยสี่สิบบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลิตา ธุวรัฐคีรีิ นักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ นาคฉุยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาโยงเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัยตรีจิตร คงมาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมควร จิตรแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53244281
ลงวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 25,100.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลนาโยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมควร จิตรแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางวลัยภรณ์ เยาดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิณนรี แดงน้อยเจ้าหน้าที่ธุรการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน