กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ

ที่ 10/2566
วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมในวัยรุ่นพื้นที่ รับผิดชอบ หมู่ 1,2,3,4และ 7 ปีงบประมาณ 2566 ชมรมอสม.รพสต.โคกตก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกตก จำนวน 26,547.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกตก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,547.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูไอนี สมาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุณี พิกำพล
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 547,070.67 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นเจ็ดพันเจ็ดสิบบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนงค์ กิ้มแก้วนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,547.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,547.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ทุ่งพอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,547.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหลี ตะมอตำรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ทุ่งพอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,547.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกตก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ทุ่งพอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุณี พิกำพล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,547.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาวนูไอนี สมาน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยูเด๊าะ กายียุ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,547.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน