กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน

ที่ 17/2566
วันที่ 19 มิถุนายน 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ หมู่ 2 บ้านทรายขาว ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.2 ต.ไพรวัน จำนวน 17,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.2 ต.ไพรวัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุ ม.2 ต.ไพรวัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซัมรี มะแอ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ไพรวัน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 806,384.39 บาท (แปดแสนหกพันสามร้อยแปดสิบสี่บาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล อับดุลยาเลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล อับดุลยาเลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวช คงชูดวงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบัณฑิต บินกาเดร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50463044
ลงวันที่ 20 มิถุนายน 2566
จำนวนเงิน 17,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ ม.2 ต.ไพรวัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบัณฑิต บินกาเดร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล อับดุลยาเล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล อับดุลยาเลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน