กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิดล

ที่ 10/2566
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิดล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิดล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมผู้สูงวัยตำบลลิดล ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลลิดล จำนวน 48,300.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลลิดล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,300.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลลิดล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอิสติณนา มูหะมัด
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 580,650.09 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นหกร้อยห้าสิบบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรางคณา ทวีสุขเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 48,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสพิศ พงษ์รัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิดล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางทิพยมาศ ลิ้มสุชาติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลิดล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูรดิน กะลูแป
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 48,300.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลลิดล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูรดิน กะลูแป
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอิสติณนา มูหะมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรางคณา ทวีสุขเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน