กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะมิยอ

ที่ 09/2566
วันที่ 8 มีนาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะมิยอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการใส่ใจคุณแม่ตั้งครรภ์ ป้องกันภาวะโลหิตจาง ประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกะมิยอ จำนวน 32,750.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกะมิยอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,750.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมะยาซิน สาเมาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอแม มามะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 312,552.17 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยห้าสิบสองบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฮายาตี หะมะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดะห์ เจะอามะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีนี กูวิงรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหมะ เจะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 29231846
ลงวันที่ 8 มีนาคม 2566
จำนวนเงิน 32,750.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพรพ.สต.กะมิยอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118125353
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหมะ เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดะห์ เจะอามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยาซิน สาเมาะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮายาตี หะมะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน