กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากบาง

ที่ 03/2566
วันที่ 11 เมษายน 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากบาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ศาสนบำบัดเพื่อแก้ปัญหายาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านตาแปด ม.5 จำนวน 39,500.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านตาแปด ม.5 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 39,500.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมานะฮ์ สาและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 190,771.13 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสรายุทธ แซ่โลกเจ้าพนักงานธุรการ ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 39,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชไมพร เรืองแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 39,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประชา สาม่านปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 39,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะนาวี มะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 39,500.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้านตาแปด ม.5
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเทพา บัญชีเลขที่ 014342562748
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประชา สาม่าน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 39,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานะฮ์ สาและ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางกุย๊ะ สุหลงกุ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 39,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสรายุทธ แซ่โลกเจ้าพนักงานธุรการ ชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ลงชื่อ..........................................................................ผู้รับเงิน (3) (นางคอรีเยาะ บ่อสู)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน