กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว

ที่ 08/2566
วันที่ 24 เมษายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเด็กมุสลิมตำบลคลองทรายขาว ประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนตำบลคลองทรายขาว จำนวน 35,675.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนตำบลคลองทรายขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,675.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจิราภร ณะวะกะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายดนรีด หวังขวัญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 404,519.78 บาท (สี่แสนสี่พันห้าร้อยสิบเก้าบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเกศรินทร์ พงษ์สุดผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาริษา ปาลบัวแก้วนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญส่ง เมืองสงปลัดเทศบาลตำบลคลองทรายขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตรประธานกองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลคลองทรายขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,675.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนตำบลคลองทรายขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลคลองทรายขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจนจิรา เพชรจุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฎิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจิราภร ณะวะกะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกมลชนก แก้วสงคราม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเกศรินทร์ พงษ์สุดผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน