กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี

ที่ 23/2566
วันที่ 25 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนวดฝ่าเท้าและแช่เท้าด้วยสมุนไพรลดอาการชาในผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน โดย รพ.สต.บ้านทุ่งนารี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมภูมิปัญญาท้องถิ่น รพ.สต.บ้านทุ่งนารี จำนวน 21,955.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมภูมิปัญญาท้องถิ่น รพ.สต.บ้านทุ่งนารี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,955.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นางสมใจ แก้วอินทร์ 2.นางสมชิด คงยอด 3.นายอำนวย คงมี 4.น.ส.อุสนีย์ เส็นบัตร 5.น.ส.กุลธิดา เอี่ยมสุข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เสาวคนธ์ แสงเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 255,780.77 บาท (สองแสนห้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยแปดสิบบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,955.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้นผู้อำนวยการกองคลัง อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,955.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัณห์ฒิพล ทิพรัตน์ประภาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,955.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,955.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมส่งเสริมภูมิปัญญาท้องถิ่น รพ.สต.บ้านทุ่งนารี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางชนิสร หิ้นทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ทุ่งนารี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,955.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,955.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน