กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ที่ 4508736
วันที่ 25 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบเพื่อสุขภาพเด็กและเยาวชน ปลอดภัย ห่างไกลโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำตำบลท่าเรือ จำนวน 31,180.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำตำบลท่าเรือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,180.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟาดีละ แลแมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรอฟีดา สันบากอ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฎิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 232,753.46 บาท (สองแสนสามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบสามบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอุมาวดี ศรีประชุมนักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรสุริยา ชายมันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุชาติ ทองเกลี้ยงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง บาเหมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45084736
ลงวันที่ 25 พฤษภาคม 2566
จำนวนเงิน 31,180.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำตำบลท่าเรือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง บาเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ลงชื่อ
 
(
นายอนุชาติ ทองเกลี้ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,180.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาดีละ แลแมะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางมีเดาะ สาเมาะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,180.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรสุริยา ชายมันผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน