กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ที่ 17/2566
วันที่ 10 พฤษภาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพด้วยสมุนไพรและแพทย์แผนไทยประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านกม.26ใน จำนวน 14,380.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านกม.26ใน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,380.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรอยมี่ ยะผา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารียะ สาเมาะแม
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 479,039.22 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสามสิบเก้าบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชมา คลานุรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ วาเยะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรุสะดี ดีสาเอะนายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49339936
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,380.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกม.26ใน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรุสะดี ดีสาเอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายแวอันวารี แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจนักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน