กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหาดสำราญ

ที่ 008/2566
วันที่ 16 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหาดสำราญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ทีมเฝ้าระวังสอบสวนโรคเคลื่อนที่เร็วตำบลหาดสำราญ (SRRT) จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ทีมเฝ้าระวังสอบสวนโรคเคลื่อนที่เร็วตำบลหาดสำราญ (SRRT) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นายวรกร ปากอ่อน 2.นางศรีสวัสดิ์ ศรีบางรัก 3.นายโสภณ ชูพูล 4.นางเนตรวิลัย พูลเนียม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ รต.หญิง นัณภัทร โดงกูล
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 533,345.49 บาท (ห้าแสนสามหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบห้าบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุษา ปากอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุษา ปากอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นทยา วุ่นแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงษ์ ประภากรสกุลรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41593672
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ทีมเฝ้าระวังสอบสวนโรคเคลื่อนที่เร็วตำบลหาดสำราญ (SRRT)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปิยพร ทองรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ

ลงชื่อ
 
(
นายสมพงษ์ ประภากรสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุษา ปากอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน