กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนรู

ที่ 11/2566
วันที่ 3 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก อบต.ควนรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ ม.9 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่9 จำนวน 14,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่9 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิกร หนุดหละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรกมล หงษ์ยนต์
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 446,219.71 บาท (สี่แสนสี่หมื่นหกพันสองร้อยสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุมณฑา โชติการกรรมการ/ผู้ช่วยเลขาฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรกมล หงษ์ยนต์กรรมการ/ผู้ช่วยเลขาฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ควนรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชำนิ วงศ์บุญญาสวัสดิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฏฐชัย ศรีสุวรรณนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนรู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33989289
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่9
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชำนิ วงศ์บุญญาสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนรู

ลงชื่อ
 
(
นางสุมณฑา โชติการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
(นายนิกร หนุดหละ)
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
กรรมการ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐธยาน์ เกลี้ยงคงนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน