กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิเทน

ที่ 22/2566
วันที่ 5 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิเทน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ควบคุมและป้องกันโรคติดต่อในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านตือเบาะ จำนวน 23,016.00 บาท (สองหมื่นสามพันสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านตือเบาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,016.00 บาท (สองหมื่นสามพันสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวญาวาเฮร์ หะดีมอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา เจ๊ะแว
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 214,789.39 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบเก้าบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮามีด๊ะ วาเด็งผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,016.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูนีตา หวังนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,016.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวศิน คัมภีร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,016.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาฮาร์ดิง นิเร๊าะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34327795
ลงวันที่ 5 กรกฎาคม 2566
จำนวนเงิน 23,016.00 บาท (สองหมื่นสามพันสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนโรงเรียนบ้านตือเบาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/ปาลัส บัญชีเลขที่ 017112662965
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซาฮาร์ดิง นิเร๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,016.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,016.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮามีด๊ะ วาเด็งผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน