กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ

ที่ 9/2566
วันที่ 7 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการรณรงค์เด็กปฐมวัยปลอดภัยถ้าใส่หมวกกันน็อค ของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบือเจ๊าะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบือเจ๊าะ จำนวน 20,760.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบือเจ๊าะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,760.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพาตีเมาะ ดงมูซอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิอับดุลเลาะห์ เจ๊ะแว
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 184,289.89 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นสี่พันสองร้อยแปดสิบเก้าบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสมีณีย์ แสะเซ็ง)เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอบ๊ะ อีดิงรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรัสดี อาแวปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอินเลียส์ หะยีมาหะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 25433457
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,760.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบือเจ๊าะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอินเลียส์ หะยีมาหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอบ๊ะ อีดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพาตีเมาะ ดงมูซอ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน