กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเนียง

ที่ 8/66
วันที่ 3 สิงหาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเนียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ"ผู้สูงอายุสุขใจ สูงวัยอย่างมีคุณภาพ" ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลตำบลควนเนียง จำนวน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลตำบลควนเนียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชัยณรงค์ บัวเพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ ฤทธิบูรณ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 238,486.41 บาท (สองแสนสามหมื่นแปดพันสี่ร้อยแปดสิบหกบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา นวลพรหมผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิรัติ วงค์ขำหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำเริญ สุดรามปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกิจ พงศ์อักษรนายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลตำบลควนเนียง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกิจ พงศ์อักษร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง

ลงชื่อ
 
(
นายธนวัฒน์ วัชรบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา นวลพรหมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/คณะอนุกรรมการดำเนินงานกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน