กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

โรคไม่ติดต่อที่สำคัญที่พบมากในปัจจุบันคือโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ซึ่งในเขตรับผิดชอบของรพ.สต.นาเกลือ จากผลการดำเนินงานรักษาพยาบาล โรคเบาหวาน-ความดันโลหิตของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาเกลือ พบว่าทุกปีมีผู้ป่วยรายใหม่และผู้ป่วยของโรคความดันโลหิตสูงและผู้ป่วยรายใหม่ของโรคเบาหวาน จำนวน 214 คน ซึ่งได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องทุก3-4เดือน ส่วนใหญ่จะรักษาโรงพยาบาลกันตังเป็นประจำ แต่พบว่าผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาในการเดินทาง ญาติไม่มีเวลา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยสูงอายุ ทำให้บางครั้งไม่สามารถไปรับยาตามนัดได้ ทำให้ได้รับการักษาที่ไม่ต่อเนื่อง ส่งผลให้อาการของโรคไม่ดี และเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น รวมทั้งเพื่อสนองต่อนโยบายลดความแออัดของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของ รพสต.บ้านนาเกลือใต้ ซึ่งมีผู้ป่วยจำนวนมาก แม้ว่าการรักษาโรคเบาหวานในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาเกลือใต้จะดีขึ้น แต่ระบบติดตามดูแลฟื้นฟู การให้ความรู้เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน และการส่งเสริมสุขภาพทั้งทางกาย จิตใจ และสังคมภายหลังการรับการรักษายังมีระบบที่ไม่ดีเพียงพอ ทำให้ผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรังดังกล่าวมีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มมากขึ้น
      ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาเกลือใต้ ได้เล็งเห็นถึงความสำคัญดังกล่าว จึงได้จัดทำโครงการคลินิกหมอใกล้บ้าน บริการรักษาโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2566 เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากโรค จากสภาพปัญหาดังกล่าวทางโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาเกลือใต้เล็งเห็นถึงแนวโน้มที่จะมีผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายใหม่เพิ่มขึ้นอีกถ้าหากไม่มีการแก้ปัญหาจากต้นตอที่แท้จริง จึงเกิดโครงการคลินิกหมอใกล้บ้าน บริการรักษาโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2565 เพื่อเตรียมความพร้อมในการรู้จักการหลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่ผิดๆที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนในอนาคต โดยให้มีความรู้และสามารถดูแลตนเองและคนในครอบครัว เกิดพฤติกรรมที่ดีและสามารถลดอัตราการเกิดโรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพิ่มได้ในระยะยาว ซึ่งผู้ป่วยเรื้อรังต้องมีการเจาะเลือดประจำทุกปีดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาเกลือใต้ ได้เล็งเห็นถึงความสำคัญในการส่งเสริมสุขภาพและดูแลป้องกันภาวะแทรกซ้อน

1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้อง มีมาตรฐานและต่อเนื่อง
2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่มีคุณภาพ ประทับใจ
3. เพื่อสร้างการเข้าถึงบริการในด้านการรักษาและส่งเสริมสุขภาพของผู้ป่วยเบาหวานและญาติในชุมชน
4. เพื่อตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

1. สำรวจข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องการมารับยาที่รพ.สต.บ้านนาเกลือใต้
   
2. เขียนโครงการขออนุมัติเสนอแผนงานเพื่อให้อนุกรรมการกลั่นกรองและเสนอแผนงาน/โครงการต่อคณะกรรมการกองทุนฯ เพื่อขออนุมัติงบประมาณ
3. ประชุมชี้แจงอสม. เพื่อประชาสัมพันธ์โครงการ
4. ทีมสุขภาพ (พยาบาลจากฝ่ายเวชกรรมโรงพยาบาลกันตัง และพยาบาลจากเครือข่ายเปิดให้บริการคลินิกจ่ายยาโรคเรื้อรังทุกวันอังคารที่ 2 ของทุกๆ 3-4 เดือน จำนวนผู้ให้บริการ เจ้าหน้าที่และ ทีม อสม.เดือนละ 5คนซึ่งมีกิจกรรม แจกบัตรคิวค้นหาแฟ้มประวัติชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอววัดความดันโลหิตและเจาะเลือดตรวจน้ำตาลในเลือดให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ลงบันทึกในแฟ้มครอบครัวและสมุดประจำตัวโรคเรื้อรังรพสต.บ้านนาเกลือใต้
5. มีการปรึกษาแพทย์และมีการส่งต่อเมื่อผู้ป่วยเมื่อมีระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตสูงกว่าปกติ โดยพยาบาลวิชาชีพของทีมสุขภาพ
6. ผู้ป่วยได้รับการตรวจสุขภาพประจำปีเพื่อกิจกรรมเจาะเลือด TOD เพื่อตรวจการทำงานของไต, การตรวจเท้า, การตรวจตา ปีละ 1 ครั้ง กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น โรงพยาบาลกันตัง ในการดำเนินงานตามโครงการ เช่น วัสดุอุปกรณ์การเจาะเลือด เป็นต้น
7. เยี่ยมบ้านติดตามการใช้ชีวิตขณะอยู่บ้านของผู้ป่วยร่วมกันระหว่างแพทย์ พยาบาลและนักกายภาพบำบัด
8. การติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัดในแต่ละเดือนเพื่อติดตามผลการรักษาของแพทย์ทั้งผู้ป่วยรับยาโรงพยาบาลกันตังโดยเจ้าหน้าที่ และ อสม.
9. ติดตามผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนร่วมกับครอบครัวในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
10. ประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการในคลินิก
11. ประเมินผลโครงการเพื่อค้นหาปัญหาและดำเนินการแก้ไขในปีต่อไป
12. รายงานผลการดำเนินงานต่อคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานและผู้ป่วยโรคความดันหิตสูงในเขตพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาเกลือใต้ได้รับการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการตรวจเจาะเลือดประจำปี ตรวจผลเลือดพบความผิดปกติได้รับการแก้ไขปัญหาภาวะแทรกซ้อนและส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาที่ถูกต้อง
2. เพิ่มความสะดวกและสามารถลดภาวะความแอดัดในโรงพยาบาล
3. ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการรักษาพยาบาลและส่งเสริมสุขภาพและมีความพึงพอใจต่อการให้บริการของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาเกลือใต้
4. ผู้ป่วยโรคเบาหวานและผู้ป่วยโรคความดันหิตสูงไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนของโรค