กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง

ที่ 14/2566
วันที่ 14 กันยายน 2566

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและเพิ่มประสิทธิภาพกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง ปีงบประมาณ พ.ศ.2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน อบต.กะดุนง จำนวน 74,648.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยสี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน อบต.กะดุนง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,095.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซามีฮะ อูเซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาดีละห์ ดาแม
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 30,406.44 บาท (สามหมื่นสี่ร้อยหกบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาตรีนี อาเซ็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,095.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาเล็ม แซโซะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,095.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,095.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบราเฮง สะอินายบราเฮง สะอิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 55,095.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เลขานุการกองทุน อบต.กะดุนง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายบราเฮง สะอิ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาดีละห์ ดาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,095.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,095.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาเล็ม แซโซะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน