โครงการจัดบริการคลินิกใกล้บ้าน ลดเสี่ยง ลดโรค
โครงการ
" โครงการจัดบริการคลินิกใกล้บ้าน ลดเสี่ยง ลดโรค "
ตำบลโคกชะงาย อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
หัวหน้าโครงการ
นายเอนก กลิ่นรส
กรกฎาคม 2567
ที่อยู่ ตำบลโคกชะงาย อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง จังหวัด พัทลุง
รหัสโครงการ 2567-L3351-01-06
ระยะเวลาดำเนินงาน ตั้งแต่ 5 มกราคม 2567 ถึง 5 กรกฎาคม 2567
กิตติกรรมประกาศ
"โครงการจัดบริการคลินิกใกล้บ้าน ลดเสี่ยง ลดโรค จังหวัดพัทลุง" สำเร็จได้ด้วยดี ด้วยความร่วมมือจาก สมาชิกในชุมชน ตำบลโคกชะงาย อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
คณะทำงานโครงการฯ ขอขอบคุณ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกชะงาย ที่ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินโครงการฯ รวมทั้ง ภาคีเครือข่ายที่สำคัญระดับพื้นที่ ที่ให้การสนับสนุน ช่วยเหลือ ชี้แนะ สุดท้ายขอขอบคุณผู้เกี่ยวข้องที่มิได้ระบุชื่อไว้ในที่นี้ ซึ่งมีส่วนสำคัญในการขับเคลื่อนการดำเนินงานให้มีความยั่งยืนในพื้นที่ต่อไป
คณะทำงานโครงการ
โครงการจัดบริการคลินิกใกล้บ้าน ลดเสี่ยง ลดโรค
บทคัดย่อ
โครงการ " โครงการจัดบริการคลินิกใกล้บ้าน ลดเสี่ยง ลดโรค " ดำเนินการในพื้นที่ ตำบลโคกชะงาย อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง รหัสโครงการ 2567-L3351-01-06 ระยะเวลาการดำเนินงาน 5 มกราคม 2567 - 5 กรกฎาคม 2567 ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจำนวน 11,600.00 บาท จาก กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกชะงาย เพื่อใช้ในการดำเนินกิจกรรมโครงการ หลังจากสิ้นสุดระยะเวลาโครงการ ผลที่เกิดขึ้นจากการดำเนินงานปรากฏดังนี้
โครงการนี้ยังไม่มีการเขียนหรือแก้ไขบทคัดย่อ
หมายเหตุ : รายละเอียดของบทสรุปคัดย่อการดำเนินงาน ให้ผู้รับผิดชอบโครงการเป็นผู้เขียนสรุปภาพรวมของโครงการใน "ผลลัพธ์โครงการ"
สารบัญ
| กิตติกรรมประกาศ | » |
| บทคัดย่อ | » |
| ความเป็นมา/หลักการเหตุผล | » |
| วัตถุประสงค์โครงการ | » |
| กิจกรรม/การดำเนินงาน | » |
| กลุ่มเป้าหมาย | » |
| ผลลัพธ์ที่ได้ | » |
| การประเมินผล | » |
| ปัญหาและอุปสรรค | » |
| ข้อเสนอแนะ | » |
| เอกสารประกอบอื่นๆ | » |
ความเป็นมา/หลักการเหตุผล
ปัจจุบันปัญหาโรคเรื้อรังกำลังเป็นภัยคุกคามสุขภาพที่สำคัญของคนไทยเนื่องจากโรคเรื้อรังที่เมื่อเริ่มเป็นแล้วมักไม่หายขาดจะต้องให้การดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องเพื่อควบคุมอาการของโรคไม่ให้ลุกลามจนเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือเป็นอันตรายรุนแรงจากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขพบว่าประชาชนไทยเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังมากขึ้นเรื่อยๆซึ่งโรคเรื้อรังที่พบมากได้แก่โรคหัวใจโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานจากการดำเนินงานที่ผ่านมาพบว่ามีผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพิ่มมากขึ้นทุกปีและจากข้อมูลการรักษาที่แผนกผู้ป่วยในของโรงพยาบาลพัทลุงด้วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆเพิ่มขึ้นทำให้เสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นและผู้ป่วยเกิดความท้อแท้เหนื่อยหน่ายหมดกำลังใจจากการศึกษาและวิเคราะห์หาสาเหตุพบว่าสาเหตุที่ผู้ป่วยต้องกลับเข้ามารับการรักษาในแผนกผู้ป่วยในเป็นประจำเรียงตามลำดับความสำคัญดังนี้1) การเดินทางมารับบริการไม่สะดวกทำให้ผู้ป่วยขาดนัดและการรักษาไม่ต่อเนื่อง2) ผู้ป่วยขาดความรู้มีทัศนะคติและการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องทำให้การดูแลสุขภาพไม่ถูกต้อง3) ผู้ป่วยท้อแท้หมดกำลังใจจากการเจ็บป่วยทำให้ละเลยในการดูแลสุขภาพ4) ญาติครอบครัวและชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพน้อยดังนั้นกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลโคกชะงายร่วมกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งยาวจึงจัดทำโครงการให้บริการคลินิกผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานโรคเก๊าต์ในพื้นที่เขตบริการของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งยาวและใกล้เคียงกำหนดเดือนละ1ครั้งตรงกับวันศุกร์แรกของทุกเดือนโดยได้รับความร่วมมือจากพยาบาลเวชปฏิบัติเครือข่ายบริการปฐมภูมิหัวถนนคือโรงพยาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกชะงายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้าน หัวถนนและทีมสหสาขาวิชาชีพโรงพยาบาลพัทลุงให้บริการดูแลผู้ป่วยและกระตุ้นให้ผู้ป่วยญาติชุมชนเห็นความสำคัญและร่วมกันดูแลสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังต่อไป
สถานการณ์
| สถานการณ์ปัญหา | ขนาด | |
|---|---|---|
| 1 | ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA) | 7.71 |
| 2 | ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย | 4.67 |
วัตถุประสงค์โครงการ
- เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA)
- เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย
กิจกรรม/การดำเนินงาน
- ให้สุขศึกษารายกลุ่มเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
- อบรมเชิงปฏิบัติการลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน จำนวน 30 คน โรคความดันโลหิตสูง 130 คน (คัดเลือกเริ่มผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลไม่ได้ และควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ จำนวน 80 คน)
- ติดตามและประเมินผล
กลุ่มเป้าหมาย
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้ | |
|---|---|---|
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย | ||
| กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน | ||
| กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน | ||
| กลุ่มวัยทำงาน | ||
| กลุ่มผู้สูงอายุ | ||
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ | ||
| กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด | ||
| กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง | 539 | |
| กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ | ||
| กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง | ||
| สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] |
ผลที่คาดว่าจะได้รับ
- กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงไม่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น
- กลุ่มผู้ป่วยโรคเบหวานควบคุมน้ำตาลได้ดี ร้อยละ 40
- กลุ่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงควบคุมความดันโลหิตได้ดี ร้อยละ 50
ส่วนที่ 1 ผลการดำเนินงาน
| วัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ ผลลัพธ์และตัวชี้วัดผลลัพธ์** กิจกรรมของโครงการ | ผลผลิต* | |
|---|---|---|
| ผลผลิตที่ตั้งไว้ | ผลผลิตที่เกิดขึ้นจริง | |
1. ให้สุขศึกษารายกลุ่มเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง |
||
วันที่ 5 มกราคม 2567 เวลา 09:00 น.กิจกรรมที่ทำ1.1 มีการให้สุขศึกษารายกลุ่มเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ในวันศุกร์สัปดาห์ที่ 1 ของเดือน ก่อนเริ่มมีการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยนายแพทย์นรากร พูลเกื้อ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว รพ.พัทลุง และนางศจีรัตน์ หลีวิจิตร เภสัชกรชำนาญการ รพ.พัทลุง 1.2 มีการให้สุขศึกษารายบุคคล เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ในวันศุกร์สัปดาห์ที่ 1 ของเดือน ก่อนเริ่มมีการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยแพทย์ เภสัชกร และพยาบาลเวชปฏิบัติที่ตรวจรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น1.1 มีการให้สุขศึกษารายกลุ่มเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ในวันศุกร์สัปดาห์ที่ 1 ของเดือน ก่อนเริ่มมีการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยนายแพทย์นรากร พูลเกื้อ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว รพ.พัทลุง และนางศจีรัตน์ หลีวิจิตร เภสัชกรชำนาญการ รพ.พัทลุง 1.2 มีการให้สุขศึกษารายบุคคล เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ในวันศุกร์สัปดาห์ที่ 1 ของเดือน ก่อนเริ่มมีการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยแพทย์ เภสัชกร และพยาบาลเวชปฏิบัติที่ตรวจรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
|
0 | 0 |
2. อบรมเชิงปฏิบัติการลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน จำนวน 30 คน โรคความดันโลหิตสูง 130 คน (คัดเลือกเริ่มผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลไม่ได้ และควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ จำนวน 80 คน) |
||
วันที่ 18 เมษายน 2567 เวลา 08:30 น.กิจกรรมที่ทำมีการอบรมเชิงปฏิบัติการลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ จำนวน 80 คน อบรมให้ความรู้ความสำคัญของภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 3อ.2ส. หลักปฏิบัติการรับประทานยาที่ถูกต้อง และความสำคัญของการออกกำลังกายและการจัดการเรื่องความเครียด เป็นการพัฒนาองค์ความรู้และให้มีการปรับพฤติกรรมป้องกันโรคที่เหมาะสม แก่กลุ่มป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน 80 คน ในวันที่ 18 เมษายน 2567 เวลา 08.30 -16.00 น. โดยนางสุคนธ์ ชูเอียด พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพ.สต.บ้านหัวถนน ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นมีการอบรมเชิงปฏิบัติการลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ จำนวน 80 คน อบรมให้ความรู้ความสำคัญของภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 3อ.2ส. หลักปฏิบัติการรับประทานยาที่ถูกต้อง และความสำคัญของการออกกำลังกายและการจัดการเรื่องความเครียด เป็นการพัฒนาองค์ความรู้และให้มีการปรับพฤติกรรมป้องกันโรคที่เหมาะสม แก่กลุ่มป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน 80 คน ในวันที่ 18 เมษายน 2567 เวลา 08.30 -16.00 น. โดยนางสุคนธ์ ชูเอียด พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพ.สต.บ้านหัวถนน
|
0 | 0 |
3. ติดตามและประเมินผล |
||
วันที่ 26 เมษายน 2567 เวลา 09:00 น.กิจกรรมที่ทำการติดตาม ประเมินผล พฤติกรรมการควบคุมโณคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในวันที่มารับบริการคลินิกโมีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงทุกคน โดยมีการชื่นชมบุคคลที่สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ ต่อหน้ากลุ่มป่วยคนอื่นๆ เพื่อเป็นการสร้างแรงจูงใจในการควบคุมน้ำตาลในเลือด ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น4 มีการติดตาม ประเมินผล พฤติกรรมการควบคุมโณคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในวันที่มารับบริการคลินิกโรคเรื้อรัง 1.5 มีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงทุกคน โดยมีการชื่นชมบุคคลที่สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ ต่อหน้ากลุ่มป่วยคนอื่นๆ เพื่อเป็นการสร้างแรงจูงใจในการควบคุมน้ำตาลในเลือด
|
0 | 0 |
4. ติดตามและประเมินผล |
||
วันที่ 26 เมษายน 2567 เวลา 09:00 น.กิจกรรมที่ทำ4 มีการติดตาม ประเมินผล พฤติกรรมการควบคุมโณคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในวันที่มารับบริการคลินิกโรคเรื้อรัง 1.5 มีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงทุกคน โดยมีการชื่นชมบุคคลที่สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ ต่อหน้ากลุ่มป่วยคนอื่นๆ เพื่อเป็นการสร้างแรงจูงใจในการควบคุมน้ำตาลในเลือด ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น4 มีการติดตาม ประเมินผล พฤติกรรมการควบคุมโณคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในวันที่มารับบริการคลินิกโรคเรื้อรัง 1.5 มีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงทุกคน โดยมีการชื่นชมบุคคลที่สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ ต่อหน้ากลุ่มป่วยคนอื่นๆ เพื่อเป็นการสร้างแรงจูงใจในการควบคุมน้ำตาลในเลือด
|
0 | 0 |
5. ติดตามและประเมินผล |
||
วันที่ 26 เมษายน 2567 เวลา 09:00 น.กิจกรรมที่ทำ4 มีการติดตาม ประเมินผล พฤติกรรมการควบคุมโณคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในวันที่มารับบริการคลินิกโรคเรื้อรัง 1.5 มีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงทุกคน โดยมีการชื่นชมบุคคลที่สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ ต่อหน้ากลุ่มป่วยคนอื่นๆ เพื่อเป็นการสร้างแรงจูงใจในการควบคุมน้ำตาลในเลือด ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น4 มีการติดตาม ประเมินผล พฤติกรรมการควบคุมโณคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในวันที่มารับบริการคลินิกโรคเรื้อรัง 1.5 มีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงทุกคน โดยมีการชื่นชมบุคคลที่สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ ต่อหน้ากลุ่มป่วยคนอื่นๆ เพื่อเป็นการสร้างแรงจูงใจในการควบคุมน้ำตาลในเลือด
|
0 | 0 |
* ผลผลิต หมายถึง ผลที่เกิดขึ้นเชิงปริมาณจากการทำกิจกรรม เช่น จำนวนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวนผู้ผ่านการอบรม จำนวนครัวเรือนที่ปลูกผักสวนครัว เป็นต้น
** ผลลัพธ์ หมายถึง การเปลี่ยนแปลงที่นำไปสู่การแก้ปัญหา เช่น หลังอบรมมีผู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจำนวนกี่คน มีข้อบังคับหรือมาตรการของชุมชนที่นำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือสภาพแวดล้อม เป็นต้น ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลอ้างอิงประกอบการรายงาน เช่น ข้อมูลรายชื่อแกนนำ , แบบสรุปการประเมินความรู้ , รูปภาพกิจกรรมพร้อมคำอธิบายใต้ภาพ เป็นต้น
ส่วนที่ 2 ประเมินความพึงพอใจต่อความสำเร็จและปัญหาอุปสรรคในการดำเนินโครงการในภาพรวม
ผลการดำเนินโครงการ
สรุปผลการดำเนินโครงการ
ผลการดำเนินโครงการ/กิจกรรม:
บรรลุตามวัตถุประสงค์ของโครงการ
บรรลุตามวัตถุประสงค์บางส่วนของโครงการ
ไม่บรรลุตามวัตถุประสงค์ของโครงการ
ผลผลิตโครงการ
| วัตถุประสงค์ | สถานการณ์ | เป้าหมาย | ผลผลิต | อธิบาย | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA) ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA) ลดลง |
7.71 | 0.00 |
|
|
| 2 | เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ลดลง |
4.67 | 0.00 |
|
ผู้เข้าร่วมโครงการ
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้(คน) | จำนวนที่เข้าร่วม(คน) | |
|---|---|---|---|
| จำนวนกลุ่มเป้าหมายทั้งหมด | 539 | ||
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้(คน) | จำนวนที่เข้าร่วม(คน) | |
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย | |||
| กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน | - | ||
| กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน | - | ||
| กลุ่มวัยทำงาน | - | ||
| กลุ่มผู้สูงอายุ | - | ||
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ | |||
| กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด | - | ||
| กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง | 539 | ||
| กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ | - | ||
| กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง | - | ||
| สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] | - |
บทคัดย่อ*
โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA) (2) เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) ให้สุขศึกษารายกลุ่มเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (2) อบรมเชิงปฏิบัติการลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน จำนวน 30 คน โรคความดันโลหิตสูง 130 คน (คัดเลือกเริ่มผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลไม่ได้ และควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ จำนวน 80 คน) (3) ติดตามและประเมินผล
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...
หมายเหตุ *
ปัญหาอุปสรรคและข้อเสนอแนะ