กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว

ที่ 04/2567
วันที่ 5 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองทรายขาวประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองทรายขาว จำนวน 92,500.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองทรายขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 275.00 บาท (สองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายดนรีด หวังขวัญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายดนรีด หวังขวัญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 312,934.68 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยสามสิบสี่บาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเกศรินทร์ พงษ์สุดผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัชรา ยั่งยืนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญส่ง เมืองสงปลัดเทศบาลตำบลคลองทรายขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตรประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบล่คลองทรายขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 275.00 บาท (สองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายดนรีด หวังขวัญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (สาขากงหรา) บัญชีเลขที่ 013982584174
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบล่คลองทรายขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจนจิรา เพชรจุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฎิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดนรีด หวังขวัญ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเกศรินทร์ พงษ์สุดผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน