กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร

ที่ 02/2567
วันที่ 14 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก อบต.ผดุงมาตร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ผดุงมาตร ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 86,056.00 บาท (แปดหมื่นหกพันห้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,625.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวญาฮีด๊ะ มะรือโบอูมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวญาฮีด๊ะ มะรือโบอูมา
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 129,190.11 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิรดา บือซานักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัด อบต.ผดุงมาตร รรท. ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ผดุงมาตร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ยีดิงปลัด อบต.ผดุงมาตร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซ๊ะ สาเร๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลผดุงมาตร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50791326
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,625.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขาฯกองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 255-2-59792-4
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซ๊ะ สาเร๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลผดุงมาตร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวญาฮีด๊ะ มะรือโบอูมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัดอบต.ผดุงมาตร รรท. ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน