กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กอตอตือร๊ะ

ที่ 07/2567
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กอตอตือร๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ จำนวน 73,925.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,800.00 บาท (แปดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมามะ มาโซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะมูซอ แมเราะ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 313,109.22 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยเก้าบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิมา เสวกพันธุ์เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา มีเสนกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะมูซอ แมเราะกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมามะ มาโซประธานกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,800.00 บาท (แปดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางคอลีเย๊าะ เด็งราเม็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 061-2-83657-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมามะ มาโซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นางคอลีเย๊าะ เด็งราเม็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิมา เสวกพันธุ์เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ เป็นโครงการตามมติการประชุมของคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กอตอตือร๊ะ พิจารณาเห็นชอบและอนุมัติ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน