กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี

ที่ 15/2567
วันที่ 9 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ คัดกรองและเฝ้าระวังโรคความดันโลหิตสูง/เบาหวาน รพ.สต.บ้านโหล๊ะหาร ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านโหล๊ะหาร จำนวน 23,800.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านโหล๊ะหาร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,800.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นายสุชาติ พรหมเสน 2.นายสมบัติ แก้วพิบูลย์ 3. นายหรูน ฤทธิ์โต 4. นางวาสนา หมานระเก็น 5. นางอาภรณ์ เ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เสาวคนธ์ แสงเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 549,487.55 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยแปดสิบเจ็ดบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้นผู้อำนวยการกองคลัง อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัณห์ฒิพล ทิพรัตน์ประภาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่นนายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,800.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านโหล๊ะหาร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ลงชื่อ
 
(
นางชนิสร หิ้นทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน