โครงการรักษ์สุขภาพกับคลินิกใกล้บ้าน ปี 2567 | กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น

	กิจกรรม	ระยะเวลา		เป้าหมาย/วิธีการ		ผลการดำเนินงาน		ปัญหา/อุปสรรค/แนวทางแก้ไข
	กิจกรรม	ตามแผน	ปฏิบัติจริง	ตามแผน	ปฏิบัติจริง	ตามแผน	ปฏิบัติจริง	ปัญหา/อุปสรรค/แนวทางแก้ไข
1.	1.ประชาสัมพันธ์ อสม.และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในวันที่รับยาโรคเรื้อรัง	1 พ.ย. 2566	1 พ.ย. 2566	1.1 กิจกรรมย่อย. - กิจกรรมรับยาในคลินิกโรคเรื้อรัง รพ.สต.บ้านลำ เปิดให้บริการคลินิกจ่ายยาโรคเรื้อรัง ทุกวันพฤหัสที่๒ของทุกเดือน อสม.ดูแลให้ผู้ป่วยชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิตและเจาะเลือดตรวจน้ำตาลในเลือด ลงบันทึกในแฟ้มประวัติและสมุดประจำตัวโรคเรื้อรังเครือข่ายโรงพยาบาลพัทลุง - มีบริการตรวจรักษาโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ และจ่ายยาโดยเภสัชกรเครือข่าย รพ.พัทลุง - มีการติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัดในแต่ละเดือน โดยเจ้าหน้าที่และอสม. - ผู้ป่วยได้รับการตรวจเลือดประจำปี - ตรวจตา เอกซเรย์ปอด ตรวจสุขภาพช่องปาก และตรวจเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน อย่างน้อยปีละ ๑ ครั้ง งบประมาณ -ไม่มีค่าใช้จ่าย	1.1 กิจกรรมย่อย. - กิจกรรมรับยาในคลินิกโรคเรื้อรัง รพ.สต.บ้านลำ เปิดให้บริการคลินิกจ่ายยาโรคเรื้อรัง ทุกวันพฤหัสที่๒ของทุกเดือน อสม.ดูแลให้ผู้ป่วยชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิตและเจาะเลือดตรวจน้ำตาลในเลือด ลงบันทึกในแฟ้มประวัติและสมุดประจำตัวโรคเรื้อรังเครือข่ายโรงพยาบาลพัทลุง - มีบริการตรวจรักษาโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ และจ่ายยาโดยเภสัชกรเครือข่าย รพ.พัทลุง - มีการติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัดในแต่ละเดือน โดยเจ้าหน้าที่และอสม. - ผู้ป่วยได้รับการตรวจเลือดประจำปี - ตรวจตา เอกซเรย์ปอด ตรวจสุขภาพช่องปาก และตรวจเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน อย่างน้อยปีละ ๑ ครั้ง งบประมาณ -ไม่มีค่าใช้จ่าย	-	๑.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้มีความดันโลหิตที่ปกติ ค่าน้ำตาลในเลือดปกติ เพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดสูง ๒.ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทำให้การทำงานของไตดีขึ้น ๓.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรับยาต่อเนื่อง ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน	-
2.	2.กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะสุขภาพ เป็น ๓ ประเภท ได้แก่ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีภาวะไตเสื่อมระยะ ๓	1 พ.ย. 2566	1 พ.ย. 2566	๒.๑ กิจกรรมย่อย -กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง งบประมาณ ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง x ๖๐๐ บาท x ๕ ครั้ง เป็นเงิน ๙,๐๐๐ บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คนๆละ 2 ครั้งๆละ 1 มื้อ x ๒๕ บาท เป็นเงิน ๕,๑๕๐ บาท -กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงและผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อมระยะที่ ๓ งบประมาณ ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง x ๖๐๐ บาท x ๕ ครั้ง เป็นเงิน ๙,๐๐๐ บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๘๒ คนๆละ 2 ครั้งๆละ 1 มื้อ x ๒๕ บาท เป็นเงิน ๔,๑00 บาท -สนับสนุนไข่ไก่ให้ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อมระยะ3 งบประมาณ -ค่าไข่ไก่ สำหรับผู้ที่มีภาวะไตเสื่อม๒๐ คนๆละ ๒ แผงๆละ ๑๑๐ บาท เป็นเงิน ๔,๔๐๐ บาท	๒.๑ กิจกรรมย่อย -กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง งบประมาณ ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง x ๖๐๐ บาท x ๕ ครั้ง เป็นเงิน ๙,๐๐๐ บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คนๆละ 2 ครั้งๆละ 1 มื้อ x ๒๕ บาท เป็นเงิน ๕,๑๕๐ บาท -กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงและผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อมระยะที่ ๓ งบประมาณ ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง x ๖๐๐ บาท x ๕ ครั้ง เป็นเงิน ๙,๐๐๐ บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๘๒ คนๆละ 2 ครั้งๆละ 1 มื้อ x ๒๕ บาท เป็นเงิน ๔,๑00 บาท -สนับสนุนไข่ไก่ให้ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อมระยะ3 งบประมาณ -ค่าไข่ไก่ สำหรับผู้ที่มีภาวะไตเสื่อม๒๐ คนๆละ ๒ แผงๆละ ๑๑๐ บาท เป็นเงิน ๔,๔๐๐ บาท	-	๑.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้มีความดันโลหิตที่ปกติ ค่าน้ำตาลในเลือดปกติ เพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดสูง ๒.ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทำให้การทำงานของไตดีขึ้น ๓.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรับยาต่อเนื่อง ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน	-
3.	๓.กิจกรรมการวัดความดันโลหิตซ้ำในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยโรคเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ และผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีภาวะไตเสื่อมระยะ3 ให้สามารถดูแลไตให้มีการทำงานที่ดีขึ้น โดยการเจาะเลือดซ้ำ	1 พ.ย. 2566	1 พ.ย. 2566	3.1 กิจกรรมย่อย - ติดตามวัดความดันโลหิตซ้ำ ตามเกณฑ์มาตรฐาน 3.2 กิจกรรมย่อย - ติดตามเจาะหาค่าน้ำตาลในเลือด ซ้ำตามเกณฑ์มาตรฐาน ๓.๓ กิจกรรมย่อย -ติดตามค่าการทำงานของไต โดยการเจาะเลือดซ้ำ 3.4 กิจกรรมย่อย -ติดตามค่าไขมันในเลือดซ้ำ งบประมาณ ไม่มีค่าใช้จ่าย	3.1 กิจกรรมย่อย - ติดตามวัดความดันโลหิตซ้ำ ตามเกณฑ์มาตรฐาน 3.2 กิจกรรมย่อย - ติดตามเจาะหาค่าน้ำตาลในเลือด ซ้ำตามเกณฑ์มาตรฐาน ๓.๓ กิจกรรมย่อย -ติดตามค่าการทำงานของไต โดยการเจาะเลือดซ้ำ 3.4 กิจกรรมย่อย -ติดตามค่าไขมันในเลือดซ้ำ งบประมาณ ไม่มีค่าใช้จ่าย	-	๑.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้มีความดันโลหิตที่ปกติ ค่าน้ำตาลในเลือดปกติ เพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดสูง ๒.ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทำให้การทำงานของไตดีขึ้น ๓.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรับยาต่อเนื่อง ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน	-
4.	๔. ติดตามเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตให้ปกติได้ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีภาวะไตเสื่อมระยะ3 มีค่าการทำงานของไตลดลง	1 พ.ย. 2566	1 พ.ย. 2566	๔. ติดตามเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตให้ปกติได้ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีภาวะไตเสื่อมระยะ3 มีค่าการทำงานของไตลดลง งบประมาณ ไม่มีค่าใช้จ่าย	๔. ติดตามเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตให้ปกติได้ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีภาวะไตเสื่อมระยะ3 มีค่าการทำงานของไตลดลง งบประมาณ ไม่มีค่าใช้จ่าย	-	๑.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้มีความดันโลหิตที่ปกติ ค่าน้ำตาลในเลือดปกติ เพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดสูง ๒.ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทำให้การทำงานของไตดีขึ้น ๓.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรับยาต่อเนื่อง ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน	-