3.1 กิจกรรมย่อย - ติดตามวัดความดันโลหิตซ้ำ ตามเกณฑ์มาตรฐาน 3.2 กิจกรรมย่อย - ติดตามเจาะหาค่าน้ำตาลในเลือด ซ้ำตามเกณฑ์มาตรฐาน ๓.๓ กิจกรรมย่อย -ติดตามค่าการทำงานของไต โดยการเจาะเลือดซ้ำ 3.4 กิจกรรมย่อย -ติดตามค่าไขมันในเลือดซ้ำ งบประมาณ ไม่มีค่าใช้จ่าย
๑.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้มีความดันโลหิตที่ปกติ ค่าน้ำตาลในเลือดปกติ เพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดสูง ๒.ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทำให้การทำงานของไตดีขึ้น ๓.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรับยาต่อเนื่อง ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
