กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อทอง

ที่ 01/2567
วันที่ 28 สิงหาคม 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบ่อทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบ่อทอง ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลบ่อทอง จำนวน 218,903.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นแปดพันเก้าร้อยสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลบ่อทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 750.00 บาท (เจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านกราฟฟิก ดีไซน์ นานาภัณฑ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาตีกอห์ มะลอทิม
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 221,759.35 บาท (สองแสนสองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยห้าสิบเก้าบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ เลาะดีเยาะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมะริสา พลเดชหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบ่อทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุลรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลบ่อทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มาหามุ หวังจินายกเทศมนตรีตำบลบ่อทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 750.00 บาท (เจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านกราฟฟิก ดีไซน์ นานาภัณฑ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
มาหามุ หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ่อทอง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมะริสา พลเดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ เลาะดีเยาะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน