กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ขั้นเตรียมการ 1.เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อสม. และกำหนดกลุ่มเป้าหมายในเขตรับผิดชอบ
2.วิเคราะห์ปัญหาที่พบและจัดทำแผนการดำเนินงาน
3.เขียนแผน/โครงการ เพื่อเสนออนุมัติ 4.ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
5.ประชาสัมพันธ์โครงการภายในชุมชน
6.ดำเนินงานตามโครงการ กิจกรรมดำเนินการ กระบวนการ 1.จัดประชุมชี้แจงเชิงปฏิบัติการแก่ อสม ในวันประชุมประจำเดือน อสม. 1.1ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงและโรเบาหวาน และการปฏิบัติตัว
1.2การจัดกิจกรรมกลุ่มฝึกการใช้เครื่องวัดความดันและเครื่องเจาะตรวจเบาหวาน
1.3ให้ความรู้เกี่ยวกับการประเมินสุขภาพเบื้องต้นพร้อมฝึกปฏิบัติการใช้แบบประเมินสุขภาพและแปลผลภาวะ สุขภาพของตนเอง
1.4ให้ความรู้เรื่องการใช่แบบประเมินความเครียดด้วยตนเองและการแปรผล พร้อมทั้งฝึกใช้แบบประเมิน ความเครียด 1 2. อสม. ลงพื้นที่คัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
3. แจ้งผลการคัดกรองแก่กลุ่มเป้าหมาย 4. บันทึกข้อมูลผลการคัดกรองลงในโปรแกรม JHCIS

ผลผลิต 1.ประชากรกลุ่มอายุ 35 ปี  ขึ้นไป ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 2,291 คน คัดกรองได้จำนวน  2,222 คน คิดเป็นร้อยละ    96.99 ปกติ      จำนวน      1,702 คน
คิดเป็น ร้อยละ  76.60 เสี่ยง  จำนวน  448 คน
คิดเป็นร้อยละ    20.16 สงสัยป่วย      จำนวน  70  คน
คิดเป็นร้อยละ  3.15 ผู้ป่วยรายใหม่ จำนวน  21 ราย อัตราป่วย 343.53 ต่อแสนประชากร ผลลัพธ์ กลุ่มเป้าหมายรับรู้ภาวะสุขภาพของตนเองและสามารถปฏิบัติตนได้ถูกต้อง

1.สำรวจข้อมูลกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ที่ไม่รับประทานยาต่อเนื่อง , รับประทานยาผิด  กลุ่มที่ควบคุมระดับน้ำตาล 2. ติดตามเยี่ยมบ้านโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและ อสม. 3. พบผู้ป่วยเรื้อรังขาดยา รับประทานยาผิดวิธี ส่งต่อพบแพทย์

ร้อยละ 100 ของผู้ป่วยได้รับการติดตาม 1.ผู้ป่วยได้รับยาและกินยาอย่างต่อเนื่องทุกราย    2.ไม่เกิดโรคแทรกซ้อนรายใหม่

1. สำรวจกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยเบาหวาน
   
2. กำหนดวัน เวลา ในการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยเบาหวาน โดยการตรวจ ตา ไต เท้า
3. ดำเนินการตรวจภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน ตาม วัน เวลา ที่กำหนด
4. แจ้งผลการตรวจภาวะแทรกซ้อน ส่งต่อในรายที่ผลผิดปกติ
5. บันทึกข้อมูลผลการการตรวจลงในโปรแกรม JHCIS

ผลผลิต ผู้ป่วยเบาหวาน  จำนวน  367 คน ได้รับการตรวจตา  จำนวน  326  คน
คิดเป็นร้อยละ 88.83 ผลลัพธ์ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนรายใหม่

1. จัดกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับการคัดกรอง ที่มีระดับน้ำตาล 100 ขึ้นไป
   
2. จัดทำแผนติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง
   
3. นัดกลุ่มเสี่ยงเข้ารับการเจาะเลือดซ้ำ (FPG)
4. แจ้งผลการตรวจ
5. ส่งต่อพบแพทย์ในรายที่ผลการตรวจผิดปกติ
6. บันทึกข้อมูลลงในโปรแกรม JHCIS

ผลผลิต กลุ่มเสี่ยงเบาหวานในพื้นที่รับผิดชอบที่มีภาวะเสี่ยงจากการคัดกรองโรคเบาหวาน  จำนวน  442 คน  ได้รับการตรวจน้ำตาลซ้ำ (FPG)    จำนวน  434  คน คิดเป็นร้อยละ 98.19
ผลลัพธ์ ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงหลังจากปรับเปลี่ยนพฤติกรรม