กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส

ที่ 3/2567
วันที่ 22 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพเชิงรุก เพื่อลดภาวะคลอดก่อนกำหนด ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช่น กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 40,233.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยสามสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช่น กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,233.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยสามสิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิตารมีซี แวดาโอะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,313,284.63 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยแปดสิบสี่บาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรธมน มณีโชติเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,233.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,233.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพงศ์ จันทรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,233.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูดาลีเชร วาเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18583112
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,233.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยสามสิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช่น กองสาธารณสุข
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 255-2-62701-4
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูดาลีเชร วาเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,233.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,233.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตรผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน