กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง

ที่ 08/2567
วันที่ 30 กรกฎาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.กรงปินัง จำนวน 151,335.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.กรงปินัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,800.00 บาท (หกพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางราณี ดือราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮีมะห์ มูเซะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 842,995.11 บาท (แปดแสนสี่หมื่นสองพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซานีรัล อาลีมามะเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 6,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยุวพร แนสะหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางราณี ดือราแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ลีลาตานานายกองค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50544234
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,800.00 บาท (หกพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางราณี ดือราแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ลีลาตานา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮุสนา แลฮา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางราณี ดือราแม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซานีรัล อาลีมามะเจ้าหน้าที่การเงินกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน