กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เป็นโรคที่รักษาไม่หายแต่สามารถป้องกันและควบคุมได้ด้วยการเรียนรู้เรื่องโรคและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพปัจจุบันมีการรณรงค์ให้ความรู้เรื่องโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอย่างแพร่หลายแต่ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมได้ปัญหาที่พบบ่อยคือผู้ป่วยขาดการรับรู้เรื่องประโยชน์และความรุนแรงของโรคส่งผลให้การควบคุมโรคขาดประสิทธิภาพซึ่งปัจจัยที่สัมพันธ์กับการควบคุมโรคคือพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสมไม่ควบคุมอาหารขาดดารออกกำลังกายส่งผลให้น้ำหนักตัวเพิ่มมากขึ้นรวมถึงการรับประทานยาไม่สม่ำเสมอการจัดระบบการดูแลรักษาและการสร้างกระบวนการเรียนรู้เพื่อให้ผู้ป่วยรับรู้และเข้าใจเรื่องโรคการจัดการพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมเพื่อให้สามารถควลคุมโรคได้ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนลดการสูญเสียทางเศรษฐกิจและดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุขจึงเป็นสิ่งสำคัญ ในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะโหมดมีจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน213คนสามารถควบคุมโรคได้ดีตามเกณฑ์ได้เพียงร้อยละ37.56และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง513คนสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตสูงได้ดีตามเกณฑ์ร้อยละ65.89ซึ่งการควบคุมโรคเบาหวานยังต่ำกว่าเกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดนอกจากนี้ยังพบภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องซึ่งปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและระดับความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้แก่พฤติกรรมการบริโภคอาหารการออกกำลังกายการจัดการความเครียดและการรับประทานยาซึ่งเป็นพฤติกรรมที่ต้องใช้เวลา อาศัยการเรียนรู้การฝึกทักษะและความตั้งใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจากการเก็บรวบรวมข้อมูลและศึกษางานวิจัยพบว่า รูปแบบการให้บริการโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางรวมถึงกระบวนการให้ความรู้ที่สนับสุนการดูแลตนเองช่วยให้ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตได้ดีลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ในระยะยาว โครงการนี้จึงมีความสำคัญในการเตรียมผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งเบาหวานความดันโลหิตสูงผู้ดูแลและแกนนำ อสม. ให้สามารถนำความรู้ที่ได้รับจากการอบรมจากทีมสหวิชาชีพซึ่งประกอบด้วยแพทย์พยาบาล เภสัชกรและนักโภชนาการโดยเน้นให้ผู้ป่วยเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงสามารถนำความรู้ที่ได้รับไปปรับใช้ดูแลสุขภาพได้อย่างถูกวิธีสามารถพึ่งพาตนเองได้ลดการใช้ยาลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรังมีคุณภาพชีวิตที่ดีและลดค่าใช้จ่ายในการรักษา

1. เพื่อให้กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ดูแลมีความรู้ความเข้าใจพร้อมทั้งตระหนักถึงความสำคัญของการควบคุมและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรค
2. เพื่อให้กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด
3. เพื่อให้กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงอย่างเข้มข้น
4. เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับน้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดีตามเป้าหมาย
5. ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนและ/หรือมีปัญหาการควบคุมได้ไม่ดีตามเป้าหมายอย่างต่อเนื่องสุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้รับการส่งต่อที่ถูกต้องเหมาะสม
6. เพื่อให้แกนนำ อสม. ด้านโรคเรื้อรังมีความรู้ความเข้าใจในการติดตามเฝ้าระวังดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

1. กิจกรรมการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน
2. กิจกรรมติดตามประเมินความเสี่ยงโดยทีมสหวิชาชีพ
3. กิจกรรมอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องทักษะการจัดการสุขภาพโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

1.ผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมน้ำตาลในเลือดได้ดีมากกว่าร้อยละ 40 2.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดีมากกว่าร้อยละ60 3.ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจหลอดเลือดพบความเสี่ยงสูงมากได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นหรือได้รับยาเพื่อลดความเสี่ยงร้อยละ 50 4.ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาไตเท้าหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง