กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระเสาะ

ที่ 02/2567
วันที่ 18 มกราคม 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกระเสาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระเสาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมเยาวชนกระเสาะร่วมใจรักษ์สุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มฟุตบอลตำบลกระเสาะ จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มฟุตบอลตำบลกระเสาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูฮำหมัดตัลมีซี สะมะแอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรอฮานี นิลพัน
)
ผอ.กองคลัง รักษาราชการแทนปลัดอบต.กระเสาะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 207,064.67 บาท (สองแสนเจ็ดพันหกสิบสี่บาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอามีนา แดงวิไลนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามีนา แดงวิไลนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกระเสาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอฮานี นิลพันผอ.กองคลังรักษาการแทนปลัดอบต.กระเสาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาล บือราเฮง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มฟุตบอลตำบลกระเสาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณืการเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112639714
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาล บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสูไฮมิ่ง กูนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รก.แทนหัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามีนา แดงวิไลนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน