กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังวน

ที่ 9/67
วันที่ 23 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังวน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังวน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพจิตผู้สูงอายุ ด้วยการฟังธรรมและปฏิบัติธรรม ประจำปี 2567 หมู่ที่ 4 บ้านปาเต ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชน หมู่4 บ้านปาเต จำนวน 22,650.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชน หมู่4 บ้านปาเต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,650.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายน้อม ชุมแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยะ มีแก้ว
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 177,328.01 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบแปดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรกัญญา ชูประดิษฐ์นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัลลภา จารุจินดาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังวน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัฒ จันเซ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวังวน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ อินสว่างนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังวน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,650.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชุมชน หมู่4 บ้านปาเต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ อินสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังวน

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยะ มีแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธวัฒ จันเซ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวังวน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน