กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูบอเกาะ

ที่ 05/2567
วันที่ 27 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูบอเกาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชาชนกายูบอเกาะรู้ทัน ใส่ใจต้านภัยโรคมะเร็ง ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรามัน จำนวน 27,300.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรามัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,300.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวการีหม๊ะ ดือราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาอีเสาะ ทากือแน
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 263,580.41 บาท (สองแสนหกหมื่นสามพันห้าร้อยแปดสิบบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซอยบัส สุภารีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวดี สิงห์ลอปลัด อบต.กายูบอเกาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สนินายกองค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,300.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลรามัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612702855
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซาวีย๊ะ เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน