กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว

ที่ 29/2567
วันที่ 1 สิงหาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขับเคลื่อนภูมิปัญญาพื้นบ้าน แพทย์แผนไทยตำบลคลองทรายขาว ปีงบประมาณ ๒๕๖๗ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานสาธารณสุขอำเภอกงหรา จำนวน 6,800.00 บาท (หกพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานสาธารณสุขอำเภอกงหรา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,800.00 บาท (หกพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุทธิพงค์ รักษ์พันธ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายดนรีด หวังขวัญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 122,977.22 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเกศรินทร์ พงษ์สุดผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัชรา ยั่งยืนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญส่ง เมืองสงปลัดเทศบาลตำบลคลองทรายขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตรนายกเทศมนตรีตำบลตลองทรายขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 56861376
ลงวันที่ 7 สิงหาคม 2567
จำนวนเงิน 6,800.00 บาท (หกพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอกงหรา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลตลองทรายขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจนจิรา เพชรจุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฎิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเกศรินทร์ พงษ์สุดผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน