กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองกันตัง

ที่ 9/67
วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองกันตัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองกันตัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงวัย ชะลอชรา ชีวายืนยาว ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลเมืองกันตัง จำนวน 26,975.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลเมืองกันตัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,975.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนสุขภาพชมรมผู้สูงอายุ เทศบาลเมืองกันตัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุชรี หยังหลัง
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 0.00 บาท (บาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ ชัยเพชรนักวิชาการคลังปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธันยพัฒน์ ภัทรศรีสงค์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองกันตัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตรีเนตร เหมือนเลื่อนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,975.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนสุขภาพชมรมผู้สูงอายุ เทศบาลเมืองกันตัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572357104
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ ชัยเพชรนักวิชาการคลังปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน