กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ภูเขาทอง

ที่ 07/2567
วันที่ 1 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ภูเขาทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคเรื้อรัง โรความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯไอปาโจ จำนวน 10,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯไอปาโจ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบุญเรือง ร่มทับทิม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาฎ ร่มทับทิม
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 79,220.50 บาท (เจ็ดหมื่นเก้าพันสองร้อยยี่สิบบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพนิดา พลเดชผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพนิดา พลเดชผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกสิทธิ์ ศรีดำรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ภูเขาทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนัส ตั้งใจนายกองค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่ 1 พฤษภาคม 2567
จำนวนเงิน 10,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ ไอปาโจ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนัส ตั้งใจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาฎ ร่มทับทิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฉัตรแก้ว ศรีสุวรรณ์นักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน