กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 017/2567
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนบ้านนาร่วมใจต้านภัย ไร้หลอดเลือดสมอง ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ม.3 จำนวน 11,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ม.3 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอัญชลี ชัยเวทย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ จันทรธนู
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 428,154.01 บาท (สี่แสนสองหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยห้าสิบสี่บาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา จันทมณีหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาว ณ วันเพ็ญ หมายสีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิชปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเนติกรณ์ ชูเจริญปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43891612
ลงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 11,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม. ม.3
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาศรีนครินทร์ บัญชีเลขที่ 019632590404
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นางสาว ณ วันเพ็ญ หมายสี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี ชัยเวทย์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายจำรูญ บุญญาพิทักษ์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา จันทมณีหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน