กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทับช้าง

ที่ 01/2567
วันที่ 14 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทับช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทับช้าง ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 95,640.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,290.00 บาท (สี่พันสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านเพิ่มสิน โดย นางสาวกิ่งกาญจน์ ศรีขวัญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใหม่ อุนทรีจันทร์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 687,373.82 บาท (หกแสนแปดหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางผกามาศ เพชรประกอบนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,290.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางผกามาศ เพชรประกอบหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ บุญเส้งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ คงจันทร์รองนายก อบต.ทับช้าง รักษาราชการแทน นายก อบต.ทับช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,290.00 บาท (สี่พันสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านเพิ่มสิน โดยนางสาวกิ่งกาญจน์ ศรีขวัญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะท้อน บัญชีเลขที่ 017342641972
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ คงจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายก อบต.ทับช้าง รักษาราชการแทน นายก อบต.ทับช้าง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใหม่ อุนทรีจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,290.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางผกามาศ เพชรประกอบนักวิชาการการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน