กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะมิยอ

ที่ 15/2567
วันที่ 27 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะมิยอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบูรณาการส่งเสริมการเล่นกีฬา นำพาเยาวชนห่างไกลสารเสพติด ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลกะมิยอ จำนวน 17,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลกะมิยอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลฮาฟิส ตอลอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอแม มามะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 170,603.50 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหกร้อยสามบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฮายาตี หะมะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดะห์ เจะอามะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบารอกัตชา บิลลาติปชาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหมะ เจะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53488757
ลงวันที่ 28 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 17,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลกะมิยอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118125353
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหมะ เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีนี กูวิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาฟิส ตอลอ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮายาตี หะมะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน