กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากพะยูน

ที่ 0003
วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก เทศมนตรี ฯ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากพะยูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล ประจำปีงบประมาณ 2561 กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลปากพะยูน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปากพะยูน จำนวน 36,300.00 บาท (สามหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปากพะยูน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,432.00 บาท (สองพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกมลทิพย์เพ็ชร์ขวัญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.อรุณคงชู
)
ผู้ช่วยและเลขานุการกองทุน ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 202,705.00 บาท (สองแสนสองพันเจ็ดร้อยห้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
(นายศราวุธ ทัศนลีลพรประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปากพะยูน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,432.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธนัยนันท์สุจวิพันธ์ปลัดเทศบาลตำบลปากพะยูน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรี ฯ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ เพ็ชรรัตน์ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธทัศนลีลพรนายก เทศมนตรี ฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,432.00 บาท (สองพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางกมลทิพย์เพ็ชร์ขวัญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส.)บัญชีเลขที่ 014452435369
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรี ฯ

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,432.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน