กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่

ที่ 16/2567
วันที่ 23 กรกฎาคม 2567

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนล้อมรักษ์(CBTx)ตำบลวังใหญ่ ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้ใหญ่บ้าน หมู่ที 2 จำนวน 26,325.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้ใหญ่บ้าน หมู่ที 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,325.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที 2 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนพกร วรรณพฤกษ์
)
ผู้ใหญ่บ้านหมู่ที่ 2
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 266,356.33 บาท (สองแสนหกหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบหกบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิ รังษีสว่างเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน อบต.วังใหญ่
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรนิภา เบญจาทิกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีบัณฑิต รักการดีปลัด อบต.วังใหญ่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมศักดิ์ สุขเกษมประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,325.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมศักดิ์ สุขเกษม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิ รังษีสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรนิภา เบญจาทิกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน