กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหมาก

ที่ 67-L1470-13
วันที่ 30 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.บางหมาก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหมาก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้เรื่องโรคหลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดหัวใจ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะเคียนหลบฟ้า จำนวน 9,340.00 บาท (เก้าพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะเคียนหลบฟ้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,340.00 บาท (เก้าพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิอังกูร
)
นักทรัพยากรบุคคล รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 491,953.29 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบสามบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวภา มิตสุวรรณนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 9,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิอังกูรนักทรัพยากรบุคคล รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บางหมาก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพชรลดา ชัยกิจปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางหมาก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนอง พอกศักดิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,340.00 บาท (เก้าพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะเคียนหลบฟ้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสนอง พอกศักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายประกาษิต อินสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวภา มิตสุวรรณนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน