กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง

ที่ 19/2561
วันที่ 6 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล ปี 2561 กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลป่าชิง จำนวน 47,000.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลป่าชิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 149.53 บาท (หนึ่งร้อยสี่สิบเก้าบาทห้าสิบสามสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดูญทองเพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์แก้วพิมล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 722,247.78 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นสองพันสองร้อยสี่สิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชานรินทร์จันทรัตนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 149.53 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาลีทองเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 149.53 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาติกรรัศมีโชติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 149.53 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดูญทองเพชรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 149.53 บาท (หนึ่งร้อยสี่สิบเก้าบาทห้าสิบสามสตางค์)
จ่ายให้ นายอดูญทองเพชร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดูญทองเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์แก้วพิมล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้สำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 149.53 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 149.53 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์แก้วพิมลหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน