กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง

ที่ 19/2567
วันที่ 3 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมเชิงปฏิบัติการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน หมู่ที่ 6 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 บ้านโหล๊ะจันกระ 1. นางสาวศิริธร จันทร์หอม 2. นางนิตยา สีใหม่ 3. นางณาตยานี ช่วยราชการ 4. นางสาววรรณา มากมา 5. นางสุภาพ ชูดำ จำนวน 11,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 บ้านโหล๊ะจันกระ 1. นางสาวศิริธร จันทร์หอม 2. นางนิตยา สีใหม่ 3. นางณาตยานี ช่วยราชการ 4. นางสาววรรณา มากมา 5. นางสุภาพ ชูดำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวศิริธร จันทร์หอม และ นางนิตยา สีใหม่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ดูลียา จงกลบาล
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 366,261.18 บาท (สามแสนหกหมื่นหกพันสองร้อยหกสิบเอ็ดบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม การะนันต์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจุติพล ช่วยราชการนายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50935540
ลงวันที่ 3 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 11,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่ม ส่งเสริมสุขภาพบ้านโหล๊ะจันกระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาแม่ขรี บัญชีเลขที่ 013452944631
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจุติพล ช่วยราชการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม การะนันต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริธร จันทร์หอม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางนิตยา สีใหม่
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo