กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูขุด

ที่ 17/2567
วันที่ 5 เมษายน 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูขุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุนัตหมู่(ขลิบอนามัย) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดยูมัลอิสลาม จำนวน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดยูมัลอิสลาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มัสยิดยูมัลอิสลาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปนัดดา นิลกายพันธ์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,877.64 บาท (สองพันแปดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญญา สมกายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณี คงรอดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธีธรรม โกมลหิรัญรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ หนูสงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38538068
ลงวันที่ 5 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดยูมัลอิสลาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 017912524244
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ หนูสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธีธรรม โกมลหิรัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปองทิพย์ สำเภาทองเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน