กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน

ที่ 16/2567
วันที่ 29 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพกลุ่มวัย สานสายใยสู่ชุมชน ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ควนโดน จำนวน 80,000.00 บาท (แปดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ควนโดน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 80,000.00 บาท (แปดหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รพ.สต.ควนโดน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรวรรณ โกบปุเลา)
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 134,836.43 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสี่พันแปดร้อยสามสิบหกบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรินทร์ พรหมเมศเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 80,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวีดา รักสัตย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 80,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรวรรณ โกบปุเลารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปฏิบัติราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 80,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวริศ มาลินีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 80,000.00 บาท (แปดหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รพ.สต.ควนโดน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012752307325
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวริศ มาลินี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน

ลงชื่อ
 
(
นายริน หลังยาหน่าย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 80,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 80,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรินทร์ พรหมเมศเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน