กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จวบ

ที่ 2
วันที่ 21 ธันวาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจวบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จวบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ รวมพลคนรักสุขภาพ ขยับกาย สบายชีวี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลจวบ จำนวน 117,640.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลจวบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 117,640.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครหมู่บ้านตำบลจวบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยาอีซอ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 824,379.31 บาท (แปดแสนสองหมื่นสี่พันสามร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมะยากีดอแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจวบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 117,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวยาลีฮาสุวรรณลีผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจวบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 117,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยากีดอแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจวบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 117,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมหามะยูฮารีลาเต๊ะนือริงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลจวบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 117,640.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครหมู่บ้านตำบลจวบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมหามะยูฮารี ลาเต๊ะนือริง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจวบ

ลงชื่อ
 
(
นางอำไพวรรณ เสาร์ศรีอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจวบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 117,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 117,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวยาลีฮา สุวรรณลีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน