กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1

งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 พฤศจิกายน 2560 ถึง 8 ธันวาคม 2560

งวดรายงาน ตั้งแต่ 1 พฤศจิกายน 2560 ถึง 8 ธันวาคม 2560

ชื่อโครงการ โครงการคัดกรองความเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสุงและภาวะซึ่มเศร้า

ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ

	กิจกรรม
1)	ฝึกอบรม อสม.ตรวจคัดกรองความเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และภาวะซึมเศร้า

ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้

(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)

(1) รายรับ	(2) รายจ่าย	(3) คงเหลือ
1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สปสช. งวดนี้ = 0.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท		1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท
รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท	รวมรายจ่าย (2) = 67,800.00 บาท	(1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -67,800.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) คงเหลือ 0.00

ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป

งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาท

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นางปรียภัทร์พลเดช )

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นางปรียภัทร์พลเดช )

ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )