กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว

ที่ 06/2568
วันที่ 24 มีนาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองทรายขาวประจำปีงบประมาณ2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองทรายขาว จำนวน 92,800.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองทรายขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,430.00 บาท (เจ็ดพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ห้างหุ้นส่วนจำกัดเที่ยงธรรมเครื่องเขียน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายดนรีด หวังขวัญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 365,577.04 บาท (สามแสนหกหมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฐายิกา ตุลยนิษก์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,430.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัชรา ยั่งยืนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจรัสศรี ชูอินทร์รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตรนายกเทศมนตีตำบลคลองทรายขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 60618401
ลงวันที่ 26 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 7,430.00 บาท (เจ็ดพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ห้างหุ้นส่วนจำกัด เที่ยงธรรมเครื่องเขียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 013982584174
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตีตำบลคลองทรายขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจนจิรา เพชรจุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฎิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ห้างหุ้นส่วนจำกัดเที่ยงธรรมเครื่องเขียน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,430.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐายิกา ตุลยนิษก์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน