กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

รายละเอียดโครงการ

ชื่อโครงการ/กิจกรรม	โครงการเฝ้าระวังดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อลดภาวะแทรกซ้อน
รหัสโครงการ	61-L5221-1-01
ชื่อองค์กรที่รับผิดชอบ	คลินิกใกล้ใจ
วันที่อนุมัติ	14 กุมภาพันธ์ 2561
ปี	2561
ระยะเวลาดำเนินโครงการ	20 กุมภาพันธ์ 2561 - 30 กันยายน 2561
งบประมาณ	15,500.00
ผู้รับผิดชอบโครงการ	นางรสสุคนธ์ ภักดีไพบูลย์สกุล
พื้นที่ดำเนินการ	ตำบลท่าบอน อำเภอระโนด จังหวัดสงขลา

แผนงานสุรา , แผนงานโรคเรื้อรัง

หลักการและเหตุผล
จากผลการประเมินคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยเรื้อรังของคลินิกใกล้ใจ ใน 3 ปีที่ผ่านมาพบว่า อัตราการควบคุมโรคได้ในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงลดลง อัตราการหยุดยาเองเพิ่มขึ้น และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น ได้แก่ โรคไตวาย โรคอัมพฤกษ์/อัมพาต โรคหัวใจ ซึ่งเป็นโรคที่โรงพยาบาลต้องรับภาระค่าใช้จ่ายที่สูง ต้องเข้ารับการรักษาโรงพยาบาลเป็นเวลานาน ต้องใช้การฟื้นฟูระยะเวลานาน รวมทั้งส่งผลให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิตได้สูง และต้องการผู้ดูแล-รักษาอย่างใกล้ชิดเป็นเวลานาน ซึ่งเกิดผลกระทบทั้งตัวผู้ป่วย ครอบครัว ด้านเศรษฐกิจและชุมชนตามมา สถานการณ์โรคแสดงได้ตารางต่อไปนี้

ปัญหา เป้าหมาย ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 1.อัตราการควบคุมโรค

40 % เบาหวาน = 27.91 % ความดัน = 45.95 % เบาหวาน = 28.58 % ความดัน = 50.87 % เบาหวาน = 28.07 % ความดัน = 24.22 % 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน < 10 % ไตวาย = 12.01 % อัมพฤกษ์ = 13.22 % หัวใจ = 3.1 % ไตวาย = 19.81 % อัมพฤกษ์ = 22.02 % หัวใจ = 5.1 % ไตวาย = 27.64 % อัมพฤกษ์ = 31.71 % หัวใจ = 10.39 % 3. อัตราขาดยา 0 11.82 % 10.94 % 15.43 %

ดังนั้นทางคลินิกใกล้ใจ ทีมสุขภาพโรงพยาบาลระโนด ร่วมกันแกนนำสุขภาพภาคประชาชน ได้ให้ความสำคัญและเล็งเห็นถึงปัญหาที่จะเกิดขึ้นในระยะยาว จึงได้จัดทำโครงการเฝ้าระวังดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อลดภาระแทรกซ้อนขึ้น เพื่อส่งเสริม/เสริมศักยภาพผู้ป่วยในการดูแลตนเองเพื่อควบคุมโรค เน้นการเข้าถึงและความครอบคลุมในการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงให้มากขึ้น (ในปี 2560 คัดกรองภาวะแทรกซ้อนได้ ร้อยละ 43.2 เพราะคิดว่าตนเองสบายดี จึงไม่มาตรวจคัดกรอง) เพื่อจะได้ควบคุม/รักษาก่อนเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือความพิการขึ้น

1. คุณภาพในระบบการดูแลรักษาผู้ป่วยเรื้อรังในคลินิก
2. อัตราการควบคุมโรคในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น
3. ลดอัตราการขาดนัด/ขาดยา
4. ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเรื้อรัง

1. จัดทำทะเบียนผู้ป่วยเรื้อรัง ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไตวาย และอัมพฤกษ์/อัมพาต และประเมินคุณภาพการดูแลรักษา
2. จัดประชุมร่วมกับทีมสุขภาพ เพื่อประเมินคุณภาพในการดูแลรักษา และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง
3. เขียนโครงการเพื่อขออนุมัติในการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อป้องกันภาระแทรกซ้อน
4. พัฒนาแนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังแบบสหวิชาชีพ
5. จัดกิจกรรมให้ความรู้ และตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนแบบบูรณาการในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง
6. เยี่ยมบ้านในรายที่มีปัญหา ขาดนัด หรือมารับบริการไม่ได้
7. สรุปและประเมินผลโครงการ

1. เพิ่มคุณภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วยเรื้อรังในคลินิก
2. เพิ่มอัตราการควบคุมโรคในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง
3. ลดอัตราการขาดนัด/ขาดยา
4. ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเรื้อรัง