กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหมอศรี

ที่ 8/2568
วันที่ 7 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก อบต.นาหมอศรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหมอศรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านต้นแบบด้านการจัดการขยะ เพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนธนาคารขยะตำบลนาหมอศรี จำนวน 18,080.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนธนาคารขยะตำบลนาหมอศรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,080.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเฝด ดูล๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสหรัฐ ทองเพิ่ม
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 307,175.52 บาท (สามแสนเจ็ดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธัณยชนก ทองจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,080.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัณยชนก ทองจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาหมอศรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,080.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกชพร ภัทรปฐมธัชปลัด อบต.นาหมอศรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,080.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางศิราณี สังข์ทองนายก อบต.นาหมอศรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,080.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนธนาคารขยะตำบลนาหมอศรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางศิราณี สังข์ทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.นาหมอศรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกชพร ภัทรปฐมธัช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.นาหมอศรี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,080.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,080.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัณยชนก ทองจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน